page – inschrijfformulier

ONLINE INSCHRIJFFORMULIER  

        

1. Instrument (een combinatie is ook mogelijk): KeyboardPianoSlagwerk

        

2. Lesvorm:
   IndividueelDuolesGroepsles*KnipkaartProefles

*Groepsles: Wanneer groepsvorming niet mogelijk is, dan is deze alleen mogelijk in overleg met de docent!
        

3. Voor- en Achternaam Cursist *


        

4. Geslacht: mv


        

5. Geboortedatum


        

6. E-mail cursist





In verband met de inroostering:
        

7. Is er al eerder les gevolgd?
   Zo ja, hoe lang en op welk instrument?





GEGEVENS BETALINGSPLICHTIGE

        

8. Volledige naam betalingsplichtige *


        

9. Adres - Postcode - Woonplaats *


        

10. E-mail Afzender / Betalingsplichtige *


        

11. Telefoon 1*


        

12. Telefoon 2






Bij latere instroom wordt het verschuldigde bedrag over de resterende termijnen verdeeld.
        

13. Ondertekende betaalt het lesgeld:




Binnen 14 dagen na ontvangst van de factuurIn maximaal 9 termijnen via automatische incasso


Bij incassobetaling dient u met ondertekening uw akkoord hieronder te bevestigen.
ONDERSTAANDE VIER VELDEN ALLEEN IN DE PRINTVERSIE INVULLEN!

        

14. IBAN *




  
        

15. Op naam van *




 
        

16. Datum *




   
        

17. Handtekening *




   

        

18. U kunt hier extra informatie of uw vragen kwijt:

19.     

U ontvangt na verzenden automatisch een kopie van de inschrijving. Controleer graag of e.e.a. klopt.
Na ondertekening opsturen naar:

Paul van der Plas
Luttik Oudorp 46e
1811 MX Alkmaar

of middels e-mail: paul_vd_plas@hotmail.com
of WhatsApp : +31 (0) 616 495 673