ONLINE INSCHRIJFFORMULIER Instrument (een combinatie is ook mogelijk): KeyboardPianoSlagwerk Lesvorm: IndividueelDuolesGroepsles*KnipkaartProefles *Groepsles: Wanneer groepsvorming niet mogelijk is, dan is deze alleen mogelijk in overleg met de docent! Voor- en Achternaam Cursist * Geslacht: mv Geboortedatum E-mail cursist In verband met de inroostering: Is er al eerder les gevolgd? Zo ja, hoe lang en op welk instrument? GEGEVENS BETALINGSPLICHTIGE Volledige naam betalingsplichtige * Adres - Postcode - Woonplaats * E-mail Afzender / Betalingsplichtige * Telefoon 1* Telefoon 2 Bij latere instroom wordt het verschuldigde bedrag over de resterende termijnen verdeeld. Ondertekende betaalt het lesgeld: Binnen 14 dagen na ontvangst van de factuur In maximaal 9 termijnen via automatische incasso Bij incassobetaling dient u met ondertekening uw akkoord hieronder te bevestigen. ONDERSTAANDE VIER VELDEN ALLEEN IN DE PRINTVERSIE INVULLEN! IBAN * Op naam van * Datum * Handtekening * U kunt hier extra informatie of uw vragen kwijt: Ik ga hierbij akkoord met de mij bekende geldende tarieven en voorwaarden voor inschrijving en ben bekend met het Privacy Protocol U ontvangt na verzenden automatisch een kopie van de inschrijving. Controleer graag of e.e.a. klopt. Na ondertekening opsturen naar: Paul van der Plas Luttik Oudorp 46e 1811 MX Alkmaar of middels e-mail: paul_vd_plas@hotmail.com of WhatsApp : +31 (0) 616 495 673
